Tachyarrhythmia - Mechanism

빈맥을 유발하는 기전은 크게

1. Rentry

2. Abnormal automaticity

3. Triggered activity

로 나눌 수 있지만 거의 대부분의 빈맥은 'Reentry'에 의한다

 

1. Types of TACHYARRHYTHMIA

출처 - https://www.youtube.com/watch?v=wwes4DBrnUQ&list=PLYHF-w18ciV_2aI2AkfW59O8rly5bImrP

Atrial flutter는 RA내에서 reentry tract 이 형성되어 있고(RA내에서 계속 돌면서 AV node에서 conduction이 허용될 때만 ventricle로 전도가 됨. )

AT 또한 심방 내에서 돌고 있는 것. 

VT는 심실 내의 scar tissue가 reentry tract 이 되어 빙글빙글 도는 것. 

AVNRT는 AV node를 끼고도는 것이고 AVRT는 WPW와 같이 부전도로를 타고서 빙글빙글 도는 것.

 

2. Mecahnism of Reentry

출처 - https://en.wikipedia.org/wiki/AV_nodal_reentrant_tachycardia

0. 전제조건 

' Reentry loop'가 형성이 되기 위해서는 위와 같이 전도 속도는 느리지만 ERP는 짧은 slow pathway, 전도 속도는 빠르지만 ERP는 긴 Fast pathway 가 있어야 함. 원래의 normal한 경우네는 생기지 않겠지만 VT 등에서는 scar Tissue가, WPW syndrome에서와 같이 있는 accessory pathway나 이런 것들이 있어야 reentry가 생김. 

1. 위 그림에서 첫 번째는 normal conduction 상태를 보여주는 것. slow pathway가 있지만, slow pathway를 타고 내려온 전기적 신호가 더 느리고, ERP에 막혀서 더 이상 전도되지 않음.

2. 원래의 상황에서 벗어나 reentry loop 근처에서 fast pathway가 ERP인 상태에서 APC or VPC 등의 전기적 신호가 발생을 하게 되면, fast pathway로의 conduction은 block 되고, 이보다 ERP가 짧은 slow pathway로 전기적 신호가 이동하게 됨

여기서 발생하는 변화는? PR interval prolongation >> "slow pathway"를 지나가니깐 이전보다 PR interval 이 길어진다.

3.  slow에서 하부로 전기적 신호가 전달되는 동시에 reentry loop를 타고 상부로도 전기적 신호가 전달이 된다. 

여기서 발생하는 변화는? retrograde P wave >> QRS 뒤에 보이거나 묻히거나 하겠다. 

4. 인제 reentry loop를 빙글빙글 돌기 때문에 tachyarrhythmia 가 생기게 됨.

위와 같은 기전에 의해 다음과 같이 tachyarrhythmia 가 시작하는 부분에서 다음과 같은 심전도 소견을 보이게 됨. 

"원래 smooth 했던 ST segment에 APC가 확인되고 이후에 PR interval 이 prolongation 이후에 발생하는 tachycardia"

출처 - https://www.youtube.com/watch?v=EniWldJt7Tk&list=PLYHF-w18ciV_2aI2AkfW59O8rly5bImrP&index=2

 

 

3. Bypass tract

- 2가지가 있다.

1) concealed : only V to A

2) menifested : A to V and V to A(양방향) >> WPW " delta wave "

출처 - https://www.youtube.com/watch?v=EniWldJt7Tk&list=PLYHF-w18ciV_2aI2AkfW59O8rly5bImrP&index=2

출처 - https://www.youtube.com/watch?v=EniWldJt7Tk&list=PLYHF-w18ciV_2aI2AkfW59O8rly5bImrP&index=2

delta wave가 있는 것으로 보아 WPW syndrome 환자임. accessory pathway를 가지고 있단 것. tachycardia가 시작되는 시점에 보면 delta가 없어짐 >> V to A reentry loop를 탔다 이 말이지. 

 

 

출처 - https://www.youtube.com/watch?v=EniWldJt7Tk&list=PLYHF-w18ciV_2aI2AkfW59O8rly5bImrP&index=2

위 그림은 AVRT가 발생하는 mechanism 임. 보통의 경우에는 accessory pathway가 slow pathway이지만 WPW syndrome과 같은 경우에는 accessory pathway가 fast 임. bypass tract 근처에서 APC가 발생을 하게 되면 fast 인 bypass tract은 아직 ERP이므로 전기적 신호가 차단이 되고, AV node를 통한 전기적 신호가 slow 하게 전도가 되면서 bypass tract에 이르렀을 때, ERP가 끝나 전기적 신호가 전도가 가능해지면 V to A 역행이 발생하게 되고 AVRT tachyarrhythmia가 발생하게 된다.